Es conocimiento de todos que los pacientes infectados por COVID han aumentado en gran número en las últimas semanas y que esto ha hecho que la disponibilidad de recursos de ventilación mecánica y de camas en unidad de paciente crítico esté cercano a llegar al límite, lo cual es variable en diferentes lugares o instituciones. La respuesta nacional ha sido excelente en generar recursos y coordinarlos eficientemente. Sin embargo, el temor a la decisión de posible muerte de un paciente, por rechazo de su ingreso a UCI, ha causado una interesante discusión pública.

Los médicos de urgencia y de servicios de UCI, en su labor asistencial, deben tomar las mejores decisiones posibles para cada paciente, considerando su recuperabilidad y los recursos de camas, equipo y personal disponibles. Estos recursos siempre han sido y serán limitados respecto a las necesidades de todos los pacientes, pero en esta condición de pandemia este equilibrio se ve más estrecho y difícil. El llamado “dilema de la última cama” sería tener simultáneamente a dos pacientes, con igual situación clínica y posibilidad de recuperación, y solo una cama de UCI con todo equipamiento. En la práctica el problema de las decisiones no se presentan como tal. En medicina intensiva siempre se debe decidir si el paciente se beneficiará o no si ingresa a una unidad de cuidados intensivos basándose en su historia clínica, gravedad, recuperabilidad, pronóstico de calidad de vida a largo plazo y expresiones previas de voluntad. Para la toma de decisiones de tanta complejidad, deben aplicarse criterios clínicos objetivos con evidencia científica, conocidos por todo el equipo de salud, evitando cualquier forma de discriminación arbitraria, y teniendo presente la disponibilidad de recursos. Es igualmente necesaria la consideración de criterios éticos que contemplan definir el mayor beneficio para cada paciente en particular, respetando sus valores, creencias y preferencias expresadas por sí mismo o por representación de familiares.

Es necesario reforzar que la medicina siempre tiene límites y aceptar que todos moriremos en algún momento. Aunque no hubiese limitación de recursos, hay pacientes que no se van a beneficiar de las terapias existentes. En otras palabras, no todos los pacientes tienen indicación médica de ingresar a cuidados intensivos  y de ser conectados a soporte ventilatorio, ya sea por sus patologías, por sus comorbilidades previas, por su salud general o por sus opiniones previas en base a sus valores y preferencias. Cabe recordar que la insistencia de intentar tratamientos intensivos e invasivos en pacientes de muy escasa recuperabilidad genera daño y sufrimiento con agonías prolongadas que se deberían evitar.

A consecuencia de lo planteado resulta necesario trabajar en concordar criterios de priorización, definiendo qué pacientes tienen indicación de ingresar a UCI sin limitación de tratamientos, quiénes requieren monitorización intensiva pero sin ventilación invasiva, y quiénes, por tener muy pocas posibilidades de recuperación, tienen su mayor beneficio mediante tratamientos básicos junto a acompañamiento y cuidado. Estos criterios de priorización son difíciles de objetivar y para ello se han propuesto pautas que evalúan fragilidad, edad, enfermedades crónicas avanzadas y patologías asociadas. Finalmente, ante la escasez de recursos UCI por la situación de pandemia, se ha propuesto que en casos dudosos, los pacientes que puedan ingresar en condición de “prueba de UCI” evaluando en pocos días la respuesta al tratamiento para decidir su continuación o limitación para evitar el daño de prolongar sufrimiento y agonías, permitiendo una muerte en paz.

Finalmente, podría suceder que en esta pandemia, frente a la limitación de recursos, algunos enfermos con indicación clínica de tratamiento intensivo no puedan ser conectados a ventilación mecánica. Sin embargo esos casos, que se espera no existan, así como los pacientes que no sean candidatos a ingresar a UCI o que rechacen voluntariamente esta opción, deben recibir cuidados proporcionales a sus síntomas. Se cumple así con el deber moral de no abandonar a ningún paciente.